1.      Half/Jaarlijkse  controle bij de tandarts en/of mondhygiënist(e)

2.      Géén vullingen in het front gebit

3.      Géén ontstoken tandvlees

4.      Géén kroon en/of brug werk in het front

5.      Géén dode (avitale) tanden in het front

6.      Kandidaten mogen niet zwanger zijn

7.      De kandidaat dient over een goede gezondheid te beschikken

Geef een telefoonnummer door waarop je direct bereikbaar bent.

Bedankt en succes!

Het Face&Figure Team

Voornaam:	*
Achternaam:	*
Email:	*
Email (herhaal):	*
Telefoonnr 1:	*
Telefoonnr 2:
	Wil je hieronder aangeven wanneer je de behandeling zou kunnen ondergaan? Je mag meerdere data aanvinken...
Ik kan op:	dinsdag 13 oktober 2009 - tussen 14.00 uur en 19.00 uur donderdag 15 oktober 2009 - tussen 09.00 - 12.00 uur vrijdag 16 oktober 2009 - tussen 09.00 - 12.00 uur
	Velden met * zijn verplichte velden.
	Vul de code van bovenstaand plaatje in.